8ᵉ mesure du PLFSS : la coordination des parcours complexes et la place des aidants
Ce que cela signifie et ce que cela change concrètement
Introduction
De plus en plus de patients ne relèvent pas d’un parcours simple :
plusieurs maladies chroniques, traitements multiples, soins à domicile, passages répétés entre hôpital, ville et médico-social.
Le PLFSS tente de répondre à cette réalité en renforçant la coordination des parcours.
Dans les faits, cela signifie aussi que le système de santé s’appuie de plus en plus sur l’entourage du patient.
Ce que dit le texte officiel
Le PLFSS encourage :
-
la structuration de parcours dits « complexes »,
-
la coordination entre hôpital, soins de ville et médico-social,
-
le suivi des patients nécessitant des interventions multiples,
-
la reconnaissance du rôle des aidants dans l’organisation des soins.
Ces orientations sont pilotées par Assurance Maladie et déclinées localement par différents dispositifs.
Traduction en clair
Concrètement, le système cherche à éviter que :
-
le patient fasse lui-même le lien entre tous les professionnels,
-
les informations se perdent entre une hospitalisation et le retour à domicile,
-
les décisions soient prises sans vision globale du parcours.
Pour cela, on crée ou on renforce des dispositifs censés « coordonner » : réunions, référents, plans personnalisés, outils numériques.
Mais dans la réalité, la coordination repose encore souvent sur le patient ou ses proches.
Qui est concerné (exemples concrets)
Cette mesure concerne par exemple :
-
une personne diabétique, insuffisante cardiaque, suivie par plusieurs spécialistes,
-
un patient sous oxygène ou PPC avec des hospitalisations répétées,
-
une personne âgée vivant seule, avec des soins à domicile,
-
un patient en ALD dont le conjoint gère les rendez-vous, les traitements et les démarches.
Effets possibles pour les patients
Quand la coordination fonctionne
Exemple :
Un patient sort de l’hôpital.
Le médecin traitant est informé, l’infirmière à domicile intervient, le prestataire de santé est prévenu, les traitements sont cohérents.
Le patient n’a pas à tout expliquer ni à tout organiser.
Quand elle ne fonctionne pas
Exemple très fréquent :
Le patient rentre chez lui avec une ordonnance modifiée.
Le pharmacien n’a pas l’information.
L’infirmière découvre les changements en arrivant.
Le conjoint passe des heures au téléphone pour comprendre.
Charge accrue pour les aidants
Dans beaucoup de situations, l’aidant devient de fait le coordinateur du parcours :
prise de rendez-vous, suivi des examens, transmission d’informations, gestion administrative.
Ce rôle est central, mais rarement formalisé, soutenu ou reconnu.
Inégalités territoriales
Selon l’endroit où l’on vit, la coordination peut être très structurée… ou inexistante.
Deux patients avec la même pathologie peuvent vivre des parcours radicalement différents.
Ce que le texte ne précise pas
Le PLFSS ne dit pas clairement :
-
qui coordonne réellement au quotidien,
-
combien de temps humain est consacré à cette coordination,
-
comment les aidants sont accompagnés et protégés de l’épuisement,
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comment sont gérées les situations complexes qui ne rentrent pas dans les dispositifs standards.
Ces zones grises sont souvent là que naissent les difficultés.
À retenir
La coordination des parcours est devenue indispensable, pas optionnelle.
Le PLFSS en fait un objectif, mais la mise en œuvre reste fragile.
Faute de moyens suffisants, une partie de la charge est transférée vers les patients et leurs proches.
Expliqué à un enfant de 8 ans
Quand beaucoup de personnes s’occupent d’un malade,
il faut quelqu’un pour organiser et faire passer les messages.
Sinon, c’est souvent la famille qui doit tout faire.
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